■WG-6HBのお申し込み
■以下のフォームに必要事項をもれなくご記入の上、欄下の「送信」ボタンをクリックしてください。
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性別 男性 女性
お客様属性 法人のお客様 個人のお客様
会社名
(法人でお申し込みの場合)
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ご住所都道府県名  都道府県を選択してください
ご住所市町村名および番地等
 建物名も省略せずにご記入ください(全角)
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備考欄

(ご質問や、下記項目に書ききれない場合にご記載下さい))

*****以下、ご希望内容についてお聞かせください*****
ご使用目的
ご要望の製品の種類(商品番号)
(複数の種類をご希望の場合は、上記備考欄に種類と個数をご記入ください)
必要個数 個(箱) (半角英数) 
描画デザインの準備     
描画デザインの点数
ご希望のリボン色

お届けご希望日
 (年/月/日)

(ご記入例;2017/04/01 半角英数)

お届け先の都道府県名  選択してください。
(お送り先がお申し込みの方のご住所と異なる場合は、ご注文確定後に詳細の宛先をお知らせください)
お支払い方法  
個人向けは原則として代金引換とします。銀行振込先は、三菱東京UFJ銀行になります。
******ご記入いただきましたら下記の「送信」ボタンをクリックしてください。内容が自動的に弊社に送信されます******
【ご注意】
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【フォームメール送信後のご注意】
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