■お申し込み／お問い合わせ
■予め「商品リスト」でご希望の製品の種類（商品番号、呼称）をお選びください。
■以下のフォームに必要事項をもれなくご記入の上、欄下の「送信」ボタンをクリックしてください。
　　※ 弊社から数日以内に回答がない場合、お手数ですがメールもしくは電話にて弊社にご確認下さい。
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　　　　尚、ご記載頂いた個人情報は今回の受注手続き事務以外で使用されることはございません。

お名前　（必須） （全角）
ふりがな （全角）
性別 男性 女性
お客様属性 法人のお客様 個人のお客様
会社名
（法人でお申し込みの場合）		 （全角）
　
郵便番号 （半角）
ご住所都道府県名 　都道府県を選択してください
ご住所市町村名および番地等
　建物名も省略せずにご記入ください(全角）
お電話番号 (必須）
FAX番号 （半角）
メールアドレス（必須） 　
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以前にご注文もしくはお問い合わせをいただいたことがありますか?

注文したことがある 問い合わせたことがある 問い合わせも初めて
Facebookで知った
展示会等でみたことがある
　　　
　　　（イベント名をご記入ください）　　　
備考欄
※ご質問や、下記項目に書ききれない場合にご記載下さい。

※全角で入力してください。
文字化けを防ぐため、半角文字や記号は避けてください。

＊＊＊＊＊以下、ご希望内容についてお聞かせください＊＊＊＊＊
ご使用目的
ご要望の製品の種類（商品番号）
（複数の種類をご希望の場合は、上記備考欄に種類と個数をご記入ください）
必要個数 個(箱）　（半角英数）　
描画デザインの準備 　　　　
描画デザインの点数
ご希望のリボン色
※別途、リボンリストから色をお選びください。
※CM-OH,CM-OE,WG-1N,WG-1PS,WG-10Nには原則としてリボン掛けはできません。　
カード装入のご希望
CS,CMおよびHSタイプで、10個以上のお申し込みに限ります。
お届けご希望日
　(年／月／日）

（ご記入例；2017/04/01 半角英数）
お届け先の都道府県名 　選択してください。
（お送り先がお申し込みの方のご住所と異なる場合は、ご注文確定後に詳細の宛先をお知らせください）
お支払い方法 　
個人向けは原則として代金引換とします。銀行振込先は、三菱東京ＵＦＪ銀行になります。
＊＊＊＊＊＊ご記入いただきましたら下記の「送信」ボタンをクリックしてください。内容が自動的に弊社に送信されます＊＊＊＊＊＊
【ご注意】
送信内容はお使いのメールソフトの送信記録には残りません。内容を残しておくにはこのフォームを印刷していただくことが必要です。

フォーム送信後数日以内に弊社から連絡がない場合、大変お手数ですが必ず電話もしくはEメールにてご連絡ください。
弊社からのメールが届かない場合、フォームメールの内容が弊社にて判別できない場合など、送受信に何らかの問題が出ていることがあります。